Prestaciones

Función general

Permite ingresar la información general de coberturas, para tarifas de atención médica, y el detalle de los conceptos de pago asociados. El usuario puede cambiar la información mostrada si su perfil de usuario (esquema de seguridad) lo permite.
Para definir los conceptos de pago de una cobertura es necesario que se hayan definido las tarifas de la póliza o certificado en tratamiento.
Se lee la información de la póliza certificado, si no hay registros, se lee la información del producto al que pertenece la póliza en tratamiento o de la póliza matriz si se trata de un certificado y las prestaciones son por póliza. Si la póliza o certificado tiene registrada información referente a los conceptos de pago, se muestra la información de la póliza certificado y la información del producto (o de la póliza matriz) que sea válida a la fecha de la transacción y que no ha sido asociada a la póliza -certificado en tratamiento.
Se deben indicar los datos de la información que se desea registrar y con el botón de "Aceptar interno", el sistema muestra los datos del producto, póliza matriz o de la póliza/certificado en tratamiento según se explicara anteriormente.
Se debe registrar al menos los conceptos para la figura "asegurado" principal de la póliza. De esta manera si los conceptos aplican, con los mismos límites para todas las figuras, el sistema toma los definidos para el asegurado principal.
Una cobertura puede ser ilimitada (no tener límite) o estar limitada. En el caso que la cobertura sea ilimitada, no se debe registrar información en el campo "Límite de pago", sin embargo los conceptos de pago pueden tener límites. En el caso de que la cobertura sea limitada, se indica el valor correspondiente, en el campo "Límite de pago" y la suma del límite de los conceptos a indemnizar por la cobertura, no puede ser superior al importe límite de la cobertura.

Información técnica

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Prestaciones

(AM003)

Función general

Permite ingresar la información general de coberturas, para tarifas de atención médica, y el detalle de los conceptos de pago asociados.

Efecto

Notas para el programador

Si se trata de una póliza matriz y el tipo de definición de prestaciones es por certificado (Policy.ColtPres = 4), se debe inhabilitar la ventana y mostrar el mensaje de error correspondiente.
Si el tipo de prestaciones es por Póliza, y se trata de un certificado, se deben mostrar las condiciones establecidas, a nivel de la póliza matriz, por cada tipo de asegurado (solo en el caso de que se deseen definir características distintas para un asegurado en particular).

Una vez que el usuario indica la información de los campos: Tarifa, Grupo, Módulo, Cobertura, Moneda, Modalidad de pago, Tipo de asegurado, Asegurado y Enfermedad (estos dos últimos campos son opcionales), y pulse el botón de "Aceptar interno" se realiza la búsqueda en el producto, póliza matriz o póliza/certificado en tratamiento y se muestra en la parte repetitiva de la página. Para ello se debe considerar:

  • Si se trata de una póliza individual, se muestran la información del producto y la información que ya esté registrada para la póliza individual.
  • Si se trata de una póliza matriz, se muestran la información del producto y la información que ya esté registrada para la póliza matriz.
  • Si se trata de un certificado, cuyas prestaciones son por certificado, se muestran la información del producto y la información que ya esté registrada para el certificado.
  • Si se trata de un certificado, cuyas prestaciones son por póliza, se muestran la información de la póliza matriz y la información que ya esté registrada para el certificado.
    • El campo "Tarifa" muestra los valores posibles de la tabla Base de tarifas de atención médica (Tar_am_bas).
    En el campo "Módulo", se muestran los valores posibles según la tabla de Módulos de un producto de ramos generales (Tab_modul). Si no existen módulos para el producto en tratamiento, este campo no debe mostrar valores posibles (nModulec = 0).
    El campo "Cobertura" muestra las coberturas definidas del producto de acuerdo al tipo de producto en tratamiento y al módulo seleccionado si el producto es modular. Si el producto es de vida (nBranchT = 1), se muestran las coberturas de la tabla de Coberturas de un producto de vida (Life_cover). Si el producto es de ramos generales (nBranchT <> 1), entonces, se muestran las coberturas de un producto de ramos generales (Gen_cover). Si el producto es modular se muestran las coberturas según l módulo seleccionado. Si además hay coberturas que no están asociadas a un módulo y no se ha indicado un módulo en particular, este campo muestra las coberturas no asociadas a un módulo.
    El campo "Moneda", muestra la moneda asociada a la cobertura seleccionada, el usuario sólo puede modificarla si tiene permisos.
    El campo "Tipo de asegurado" tiene valores posibles según la tabla de Clientes permitidos en una póliza para un producto (CliAlloPro). El valor por defecto corresponde a "Asegurado" (nRole = 2). Es decir, si el usuario selecciona un tipo de asegurado, se definen límites particulares a ese tipo de asegurado; en caso de que no se seleccione un tipo de asegurado, las condiciones se guardan para la figura "Asegurado" (nRole=2) y aplican para todas las figuras permitidas por la cobertura, que no tengan una definición particular.
    El campo "Modalidad de pago" es requerido.
    El campo "Cliente", debe guardar el código del cliente al cual se le definen los conceptos.

    Cuando se trata de una Póliza Matriz, los campos serán actualizados en la misma tabla que los certificados (‘Tab_am_bab’ y ‘Tab_am_bil’), colocando como Cliente (sClient), el código del contratante.

    Para el campo 'Enfermedad', se permite seleccionar una enfermedad para la cual se podrán definir condiciones de conceptos para una cobertura en particular. En caso de que no se indique valor en el campo 'Enfermedad', se considera que las condiciones aplican para todas las enfermedades permitidas. El campo "Enfermedad" muestra las enfermedades registradas en el sistema (Tab_am_ill) y se excluyen las enfermedades excluidas por el producto y por la tarifa en tratamiento según la tabla de Exclusiones de enfermedades por producto (Tab_am_excProd) y las enfermedades excluidas por la póliza según la tabla de Enfermedades excluidas (Tab_am_exc).

    Una vez que el usuario indique la tarifa, módulo, cobertura, modalidad de pago y tipo de beneficiario, se buscan los conceptos asociados en la tabla de Información general de cobertura en una tarifa (Tab_am_bab):

  • Si no existen registros asociados a la póliza (individual o matriz) o certificado para el tipo de beneficiario en tratamiento:
    • Si el tipo de beneficiario es diferente de "asegurado" (nRole <> 2), se buscan los conceptos asociados para la tarifa, módulo, cobertura, modalidad de pago y tipo de beneficiario = "asegurado" principal o titular de la póliza (nRole = 2); es decir, aplican los mismos conceptos y límites para todas las figuras de la póliza/certificado en tratamiento. Si no se consiguen conceptos para el asegurado principal, entonces:
    • Si se trata de un certificado y las prestaciones son por póliza, se verifica si la póliza matriz (del certificado) tiene conceptos asociados; si tiene, se buscan los conceptos asociados para la tarifa, módulo, cobertura, modalidad de pago y tipo de beneficiario. Si no existen conceptos para la tarifa, módulo, cobertura, modalidad de pago y tipo de beneficiario en tratamiento, se buscan los conceptos asociados para la tarifa, módulo, cobertura, modalidad de pago y tipo de beneficiario = "asegurado" principal o titular de la póliza (nRole = 2); es decir, aplican los mismos conceptos y límites para todas las figuras del certificado en tratamiento.
    • Si se trata de una póliza individual o matriz o certificado con prestaciones por certificado, se muestra la información definida para el producto en la tabla de Conceptos de pago por cobertura del producto (Tab_am_babProd) y en la tabla de Detalle de conceptos de pago por cobertura del producto (Tab_am_bilPro).
  • Si existe información asociada a la póliza/certificado en tratamiento, se muestra la información definida en la tabla de Información general de cobertura en una tarifa (Tab_am_bab) y en la tabla de Conceptos de pago permitidos en una tarifa de atención médica (Tab_am_bil) para la tarifa, módulo, cobertura, modalidad de pago tipo de asegurado, asegurado y enfermedad.
  • Adicionalmente, se muestran los conceptos definidos en la póliza matriz y que no estén asociados al certificado en tratamiento (cuando los conceptos del certificado son tomados desde la póliza matriz), a la fecha de efecto de la transacción. O los definidos en el producto y que no estén asociados la póliza individual, matriz o certificado (este último cuando no hay conceptos en la matriz) a la fecha de efecto de la transacción.

    • Campos

    Título

    Descripción

    Tarifa
    Código que identifica la tarifa en tratamiento.

    Grupo
    Grupo de colectivo. Se muestra solo si la póliza en tratamiento tiene asociado grupos. Cuando el registro corresponde a un certificado, se muestra por defecto el grupo del certificado y el usuario no podrá cambiar su contenido.

    Módulo
    Módulo al que pertenece la cobertura. Este campo solo se muestra si la póliza en tratamiento, tiene módulos asociados.

    Cobertura
    Descripción de la cobertura a la que pertenecen los conceptos de pago.

    Tipo de asegurado

    		 Tipos de asegurados permitidos para la cobertura seleccionada.

    Enfermedad
    Permite definir condiciones distintas para una enfermedad en particular. Valores posibles según tabla (Tab_am_ill).

    Límite de pago
    Indica el monto límite a pagar por la cobertura. La suma de los conceptos a indemnizar por la cobertura no puede ser superior al monto indicado en este campo. Si no se coloca un valor, el sistema asume que la cobertura es ilimitada, en cuyo caso los conceptos pueden estar seleccionados y ser ilimitados o tener límites.

    Restitución automática
    Indica si al momento de ocurrencia de un siniestro el límite asegurado NO se disminuye en función del monto de indemnización. Si no es seleccionado y el tipo de beneficio corresponde a "indemnización máxima anual", el sistema realiza la restitución de los límites asociados a estas coberturas al momento de ejecutar la transacción de "restitución de capital". (Ver descripción en otro punto de este manual).

    Parte repetitiva

    Sel
    Permite seleccionar el concepto que se desea asociar a la cobertura en tratamiento. Aparece seleccionada cuando se ha seleccionado previamente para la cobertura.

    Concepto
    El concepto se selecciona en forma automática cuando se realiza algún tipo de cambio sobre el concepto.

       
    Indica el concepto de pago asociado a la cobertura en tratamiento. Valores posibles según tabla 160.

    Prestación
    Indica el concepto prestaciones de pago permitidos para la cobertura indicada. Valores posibles según tabla de Conceptos de pago permitidos en las coberturas de un producto (Cl_cov_bil).

      Deducibles
    Mediante los campos que se indican a continuación se permite indicar las condiciones de deducible asociados al concepto de pago en tratamiento.

        Tipo
    Indica el tipo de deducible que le corresponde al concepto de pago (no tiene, por trimestre, por enfermedad, por reclamo, por trimestre y enfermedad, por consulta, por año-póliza). Valores posibles según tabla 269.

        %Deducible
    Indica el porcentaje a aplicar sobre el monto a indemnizar para obtener el monto de deducible correspondiente. Este campo sólo acepta valores mayores a cero y menores a cien.

        Monto
    El monto de deducible a descontar del monto a indemnizar.

    Carencia

    		  

    Tipo carencia

    		  

    Duración carencia

    		  

    Limites - Parte 1

    		  

      %Indemnizar
    Indica el porcentaje a indemnizar o de reembolso al asegurado, el cual se aplica al monto de indemnización. Este campo sólo acepta valores mayores a cero y menores a cien. Por defecto el sistema muestra el 100%.

      Días
     

      Límite
    Monto límite asegurado por el concepto en tratamiento. Si se deja en cero, se asume el límite definido sobre la cobertura.

    Tipo (Límite)
    Indica el tipo de límite que le corresponde al concepto de pago (no tiene, por trimestre, por enfermedad, por reclamo, por trimestre y enfermedad, por consulta, por año-póliza). Valores posibles según tabla 269.

    Cantidad
    Permite indicar la cantidad de veces cuando el valor del campo "Tipo (Límite)", corresponde a cantidad de veces.

      Exceso
    Si el concepto va a cubrir el exceso no asegurado por el límite indicado en el campo anterior, en este campo se indica el monto correspondiente a dicho exceso. Para este monto el porcentaje de indemnización o reembolso es el 100%.

    % Castigo
    Permite aplicar un porcentaje de castigo para aquellas prestaciones que no son reembolsables por el sistema de salud previsional.

    Limites - Parte 2

    		  

      %Indemnizar
    Indica el porcentaje a indemnizar o de reembolso al asegurado, el cual se aplica al monto de indemnización. Este campo sólo acepta valores mayores a cero y menores a cien. Por defecto el sistema muestra el 100%.

      Días
     

      Límite
    Monto límite asegurado por el concepto en tratamiento. Si se deja en cero, se asume el límite definido sobre la cobertura.

    Tipo (Límite)
    Indica el tipo de límite que le corresponde al concepto de pago (no tiene, por trimestre, por enfermedad, por reclamo, por trimestre y enfermedad, por consulta, por año-póliza). Valores posibles según tabla 269.

    Cantidad
    Permite indicar la cantidad de veces cuando el valor del campo "Tipo (Límite)", corresponde a cantidad de veces.

      Exceso
    Si el concepto va a cubrir el exceso no asegurado por el límite indicado en el campo anterior, en este campo se indica el monto correspondiente a dicho exceso. Para este monto el porcentaje de indemnización o reembolso es el 100%.

    % Castigo
    Permite aplicar un porcentaje de castigo para aquellas prestaciones que no son reembolsables por el sistema de salud previsional.

    Validaciones

    Campo

    Descripción

    Error/adv
    Al menos un concepto debe ser definido.
    55901

    Tarifa
    Debe estar lleno.
    		 03550

    Cobertura
    Debe estar lleno.
    		 03552

    Modalidad de pago
    Debe estar lleno.
    		 90034

    Concepto
    Debe estar lleno.
    		 03982

    Prestación
    La combinación Concepto/Prestación, debe ser única para la cobertura/enfermedad.
    		 55700

    Deducibles - Tipo
    Debe estar lleno.
    		 03553
    Si el tipo de deducible es diferente de "no tiene" se debe indicar que incluya información asociada al deducible.
    		 38038
    Sí el tipo de deducible es "no tiene", los campos correspondientes a %, monto y cantidad de deducible no deben estar llenos.
    		 03555
    Sí el tipo de deducible es diferente de "no tiene", sólo uno de los campos correspondientes a %, monto y cantidad de deducible deben estar llenos.
    		 03556

    Deducibles - Monto
    Si se introduce valor en este campo, el contenido del campo debe ser mayor a cero.
    		 03749
    El monto no debe ser mayor al limite asegurado.
    		 38036

    %Indemnizar
    Debe estar lleno.
    		 03557

    Límite - Tipo (Límite)
    Si el tipo de límite es "No tiene", no se debe indicar información en los campos "Límite-Monto" y "Límite-Cantidad".
    		 90066

    Límite - Monto
    Si se indicó límite de cobertura, no puede ser superior al límite de la cobertura.
    		 03607
    Si se indicó límite de cobertura, la suma de los límites de los conceptos no puede ser superior al límite de la cobertura.
    		 03612

    Límite - Cantidad
    Si el campo "Tipo (Límite)", es igual 'Cantidad de veces', este campo debe estar lleno.
    		 55701

    Otros enlaces relacionados

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