Función general

Permite registrar las exclusiones  y pre-existencias de enfermedades por póliza o por asegurado para una póliza individual o colectiva.

Los tipos de exclusiones de enfermedades se habilitan dependiendo del tipo de póliza tratado. Si se trata de una póliza individual, en los tipos de exclusiones se habilitan dos opciones: "Póliza" (para la opción que no tiene descripción) y "Asegurado". Si el usuario indica que es por póliza puede definir que puede ser para una tarifa.

Los valores posibles de enfermedades a excluir deben considerar que al excluir enfermedades por "Póliza", "Certificado" o "Póliza matriz" no se muestran las enfermedades excluidas en el producto y para las dos primeras opciones, se muestran por defecto las enfermedades excluidas en la tarifa, asociada a la póliza o certificado, a nivel del producto correspondiente. El usuario debe seleccionar las que realmente desea excluir a nivel de la póliza-certificado. Si se están excluyendo enfermedades por "Asegurado" no se deben mostrar las enfermedades excluidas a nivel de producto, ni las que están excluidas por "Póliza" , "Certificado" y/o "Póliza matriz" según corresponda el caso.

Información técnica

Formato: Página (perteneciente a secuencia)

Páginas asociadas
AM006	Exclusión y pre-existencia de enfermedades

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Exclusión y pre-existencia de enfermedades

(AM006)

Función general

Permite ingresar la información  sobre la Exclusión y pre-existencia de enfermedades en una póliza o certificado.

Efecto

NOTAS: En el caso que se indique exclusiones de enfermedades por póliza individual, póliza matriz o certificado , el código del asegurado debe ser igual a nulo.

Si la enfermedad en tratamiento NO se encuentra en el archivo de exclusiones de hospitalización (tab_am_exc):

• Si la transacción en ejecución corresponde a "emisión", "recuperación" o "modificación normal":

• Se agrega un registro en el archivo de exclusiones de hospitalización (tab_am_exc) con fecha de efecto del registro igual a la fecha de ejecución del proceso, la información contenida en la línea en tratamiento y tarifa asociada.

• Si la transacción en ejecución corresponde a "modificación temporal":

• Se agrega un registro en el archivo de exclusiones de hospitalización (tab_am_exc) con fecha de efecto del registro igual a la fecha de ejecución del proceso, fecha de anulación igual a la fecha de finalización de la modificación, la información contenida en la línea en tratamiento y tarifa asociada.

Si la enfermedad en tratamiento se encuentra en el archivo de exclusiones de hospitalización (tab_am_exc), se actualiza el registro correspondiente:

• Si la transacción en ejecución corresponde a "emisión" ,"recuperación" o "modificación normal" a la misma fecha de efecto del registro.

• Se actualiza el registro correspondiente en el archivo de exclusiones de hospitalización (tab_am_exc) con la información contenida en la línea en tratamiento y tarifa asociada.

• Si la transacción en ejecución corresponde a "modificación normal" a fecha diferente a la fecha de efecto del registro.

• Se anula el registro correspondiente del archivo de exclusiones de hospitalización (tab_am_exc) con la fecha de ejecución del proceso.

• Se agrega un nuevo registro con fecha de efecto igual a la fecha de efecto de la transacción, la información contenida en la línea en tratamiento y tarifa asociada.

• Si la transacción en ejecución corresponde a "modificación temporal" a fecha diferente a la fecha de efecto del registro.

• Se anula el registro correspondiente del archivo de exclusiones de hospitalización (tab_am_exc) con la fecha de ejecución del proceso.

• Se agrega un nuevo registro con fecha de efecto igual a la fecha de efecto de finalización de la modificación, la información actual del registro en tratamiento, tarifa asociada y con fecha de anulación igual a NULO.

• Se agrega un nuevo registro con fecha de efecto igual a la fecha de efecto de la transacción, fecha de anulación igual a la fecha de finalización de la modificación, la información contenida en la línea en tratamiento y tarifa asociada.

• Si la transacción en ejecución corresponde a modificación temporal al mismo día:

• Se actualiza el registro correspondiente en el archivo de exclusiones de hospitalización (tab_am_exc) con la información contenida en la línea en tratamiento y con fecha de anulación igual a la facha de efecto de finalización de la modificación.

• Se agrega un nuevo registro con fecha de efecto igual a la fecha de efecto de finalización de la modificación, sin fecha de anulación y con la información anterior a la actualización.

Si la enfermedad es seleccionada para eliminar:

• Si la transacción en ejecución corresponde a "Emisión" ,"Recuperación" o "modificación normal" a la misma fecha de efecto del registro.

• Se elimina físicamente el registro correspondiente en el archivo de exclusiones de hospitalización (tab_am_exc).

• Si la transacción en ejecución corresponde a "modificación normal" a fecha diferente a la fecha de efecto del registro.

• Se anula el registro correspondiente del archivo de exclusiones de hospitalización (tab_am_exc) con la fecha de ejecución del proceso.

• Si la transacción en ejecución corresponde a "modificación temporal":

• Se anula el registro correspondiente del archivo de exclusiones de hospitalización (tab_am_exc) con la fecha de ejecución del proceso.

• Se agrega un nuevo registro con fecha de efecto igual a la fecha de finalización de la modificación, la información actual del registro en tratamiento y tarifa asociada.

Notas para el programador

Si se trata de una póliza matriz, se coloca la descripción "Póliza matriz" en la opción que está vacía y queda deshabilitada la opción "Asegurado". Si se trata de un certificado, se coloca la descripción "Certificado" en la opción que está vacía , y en este caso el usuario puede excluir enfermedades a nivel de "Certificado" y "Asegurado", por lo que se habilitan las dos opciones.

El tratamiento del tipo de exclusión también determina la creación de los registros en el archivo de exclusiones de enfermedades (tab_am_exc), pues en el caso de tratarse de una póliza individual o certificado , si se están excluyendo las enfermedades por "Póliza" o "Certificado", según sea el caso, los registros se generan el archivo con el código de tarifa asociado a la póliza-certificado, el cual se encuentra registrado en el archivo de datos particulares (health), y código de asegurado se guarda vacío. Si se está excluyendo enfermedades por "Asegurado" se generan los registros con el código de tarifa asociado a la póliza-certificado y el código de cliente del asegurado al cual se excluyen las enfermedades. Si se trata de exclusiones de enfermedades a nivel de póliza matriz, se generan los registros en el archivos de exclusiones de enfermedades (tab_am_exc) con el código de tarifa igual a cero (0).

 

Campos

Título	Descripción
Tarifa	Código que identifica la tarifa en tratamiento.
Código	Grupo de colectivo. Se muestra solo si la póliza en tratamiento tiene asociado grupos. Cuando el registro corresponde a un certificado, se muestra por defecto el grupo del certificado y el usuario no podrá cambiar su contenido.
Tipo de proceso	Módulo al que pertenece la cobertura. Este campo solo se muestra si la póliza en tratamiento, tiene módulos asociados.
Por póliza	Descripción de la cobertura a la que pertenecen los conceptos de pago.
Por asegurado	Moneda de la cobertura. Es mostrado por el sistema y el usuario no puede cambiar su contenido.
Parte repetitiva	Modalidad de pago sobre la cual se definen los límites de concepto de pago. Valores posibles según tabla 6024.
Sel	Permite seleccionar los tipos de asegurados permitidos para la cobertura seleccionada. Si se trata de un certificado, el campo se inhabilita y se muestra el rol del asegurado seleccionado en el campo "asegurado".
Exclusión	Permite seleccionar los asegurados asociados a la cobertura en tratamiento. Es visible solo si el registro en tratamiento corresponde a un certificado. Permite definir condiciones distintas para un asegurado en particular del certificado.
Pre-existencia	Permite definir condiciones distintas para una enfermedad en particular. Valores posibles según tabla (Tab_am_ill).
Patología	Indica el porcentaje límite a indemnizar por la cobertura (o de reembolso al asegurado). Por defecto se muestra 100% pero el usuario puede cambiar su contenido. Cada concepto tiene a su vez un % a indemnizar que no puede ser mayor al porcentaje indicado en este campo.
Módulo	Indica el monto límite a pagar por la cobertura. La suma de los conceptos a indemnizar por la cobertura no puede ser superior al monto indicado en este campo. Si no se coloca un valor, el sistema asume que la cobertura es ilimitada, en cuyo caso los conceptos pueden estar seleccionados y ser ilimitados o tener límites.
Cobertura	Indica si al momento de ocurrencia de un siniestro el límite asegurado NO se disminuye en función del monto de indemnización. Si no es seleccionado y el tipo de beneficio corresponde a "indemnización máxima anual", el sistema realiza la restitución de los límites asociados a estas coberturas al momento de ejecutar la transacción de "restitución de capital". (Ver descripción en otro punto de este manual).
Causa
Fecha desde	Permite seleccionar el concepto que se desea asociar a la cobertura en tratamiento. Aparece seleccionada cuando se ha seleccionado previamente para la cobertura.
Fecha hasta	El concepto se selecciona en forma automática cuando se realiza algún tipo de cambio sobre el concepto.

Validaciones

Campo	Descripción	Error/adv
Asegurado	En el caso de indicarse exclusión por asegurado debe estar lleno	03605
	Debe estar registrado en el archivo de asegurados asociado a la póliza en tratamiento	03606
Descripción	Debe estar lleno	04230
	No debe estar repetida en la ventana	03609
	Si la acción es registrar, no debe estar registrada para el asegurado o póliza-certificado	10199
Causa	Debe estar lleno, en el caso de indicarse la descripción de la enfermedad	03978
Fecha desde	Debe estar lleno, en el caso de indicarse la descripción de la enfermedad	03565
	Debe ser posterior o igual a la fecha de efecto de la póliza	03566
	Debe ser válida	01001
Fecha hasta	Debe estar comprendida en la vigencia de la póliza-certificado	11424
	Debe ser válida	01001
	Debe ser posterior o igual a la fecha-desde	11425

Otros enlaces relacionados

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