Marco teórico

  • Asegurados (composición del grupo)
  • Esquema de suscripción (tarifas)
  • Tipos de beneficios
  • Porcentaje de indemnización
  • Coberturas
  • Beneficios de coberturas
  • Límites por enfermedad
  • Maternidad
  • Deducibles
  • Cálculo de la prima
  • Facturación
  • Clientes
  • Pago de indemnizaciones (prestaciones)
  • Renovación
  • Profesionales e instituciones
  • Asegurados (composición del grupo)

    Además del asegurado principal se pueden asegurar sus familiares: dependientes y/o padres. Para ciertas compañías de seguros los "dependientes" son el cónyuge y los hijos.

    Esquema de suscripción (tarifas)

    Tipos de beneficios

    Porcentaje de indemnización

    Al momento de la emisión de la póliza se establece el porcentaje de indemnización de cada una de las coberturas que componen la póliza, éste puede ser 90/10, 80/20, 70/30, etc. El primer número indica el porcentaje de los gastos que indemniza la compañía y el segundo número indica el porcentaje de gastos que van por cuenta del asegurado. Por ejemplo, como resultado de una extracción de apéndice, los gastos hospitalarios ascienden a US$ 3,000, la cobertura establece una indemnización 80/20, por lo tanto la compañía indemniza US$ 2,400 y el asegurado asume los US$ 600 restantes. Si en este mismo caso el límite asegurado fuera de US$ 2,000, la compañía indemniza el 80% de los gastos hasta 2,000 (US$ 2,000) y el asegurado asume el 20% restante de los gastos (US$ 1,000).

    Coberturas

  • Hospitalario: Cubre los gastos de hospitalización y cirugía del asegurado. Generalmente no indemniza al asegurado el 100% del capital de la cobertura. Al momento de la emisión de la póliza se indica el porcentaje de indemnización de la cobertura y el deducible correspondiente el cual puede ser el equivalente a un día de cuarto.
  • Ambulatorio: Cubre los gastos incurridos por el asegurado como consecuencia de consultas médicas, exámenes, radiografías, análisis, sin estar recluido en ningún centro hospitalario. Al momento de la emisión de la póliza se indica el porcentaje de indemnización de la cobertura y el deducible correspondiente. También durante la emisión de la póliza se indican las clínicas y centros hospitalarios en los que el asegurado puede atenderse en forma ambulatoria señalando los deducibles por clínica, centro médico y reembolso. Tiene un capital asegurado independiente, pero si después de la declaración del siniestro el asegurado requiere ser hospitalizado, comienzan a regir las condiciones asociadas a la cobertura "hospitalaria". En caso de operaciones en consultorio no se aplica el deducible.
  • Para efectos de determinar los beneficios, se suman los gastos ambulatorios y/o hospitalarios de manera tal, que ambos afectan el límite asegurado, si el caso fuera para una Indemnización Máxima Anual ambos tratamientos se descuentan del capital asegurado. Si se tratara de una indemnización Máxima por Ocurrencia, tanto el tratamiento ambulatorio como hospitalario deberán corresponder a la misma enfermedad para hacer descuentos del capital asegurado. Si fuese una Indemnización Máxima Anual por Ocurrencia, se deberá de proceder igual a lo anteriormente indicado, es decir, la enfermedad debe ser la misma en el tratamiento ambulatorio como hospitalario, para deducirse los beneficios del capital asegurado.
    Las consultas pre y post natales así como las de reconocimiento del bebé durante un año, son ventajas que otorgan algunos centros médicos de manera gratuita para aquellas madres que decidan hacer sus controles prenatales con dicha institución, así como el desarrollar las consultas pediátricas a razón de una mensual durante un año, por lo tanto, estos servicios pueden operar como coberturas en caso de que se decida otorgar estos beneficios a la póliza o como atenciones exclusivas que son brindadas en los Centros Médicos que otorgan estas facilidades a sus clientes. Adicionalmente se puede asignar una cobertura para complicaciones orgánicas del embarazo como un rubro adicional, al cual se le asignará el porcentaje de indemnización correspondiente.

    Beneficios de coberturas

    Límites por enfermedad

    Existe una tabla donde se encuentran todas las enfermedades posibles de tratar en una póliza de Atención Médica y relacionadas con la cobertura Hospitalaria. El límite a pagar por concepto de honorarios médicos depende de la enfermedad tratada.

    Enfermedad

    Médico Quirúrgico

    Ayudante, Anestesista, Instrumentista

    Enfermedad Apendicitis 8% 5%
    Cesárea 11% 9%
    Parto normal 10% 8%

    Maternidad

    Este ramo indemniza los gastos de maternidad, pero tiene ciertas restricciones. Por ejemplo, los gastos de este concepto quedan limitados a la esposa del asegurado principal, la persona asegurada principal de la póliza en caso de que la misma sea mujer y se encuentren asegurados en la misma póliza por lo menos uno de sus hijos.

    Deducibles

    Cálculo de la prima

    La prima depende directamente de la tarifa asociada al titular y es única para todas las coberturas. La prima de la cobertura básica (hospitalaria) contiene la prima total anual y el resto de las coberturas contienen sólo los límites asegurados en cada uno de los renglones. No se realiza cálculo de prima para cada cobertura por separado.

    Facturación

    Clientes

    Pago de indemnizaciones (prestaciones)

    Renovación

    Profesionales e instituciones