Datos del siniestro de coberturas de salud

Función

Permite registrar la información general para cada caso, asociado a un siniestro cuyo tipo de reclamo sea Salud. Se utiliza en los procesos de declaración, modificación y consulta de siniestros que afecten coberturas de salud.

Efecto

Actualiza el registro correspondiente del archivo de ventanas asociadas a un caso de un siniestro (cases_win) para indicar que la ventana en tratamiento tiene contenido.

Si el caso asociado al siniestro en tratamiento NO se encuentra en el archivo de siniestros de atención médica (claim_attm):

• Se agrega un registro en el archivo de siniestros de atención médica (claim_attm) con fecha de efecto del registro igual a la fecha de efecto de la transacción, correspondiente al caso en tratamiento.

• Se agrega un registro en el archivo de clientes del  siniestro (claimbenef) con tipo de beneficiario  igual a clínica y código del cliente asociado a la clínica que presta el servicio.

Si el caso asociado al siniestro en tratamiento se encuentra en el archivo de siniestros de atención médica (claim_attm):

• Si la fecha de efecto del registro es igual a la fecha de efecto de la transacción:

• Se actualiza el registro correspondiente al archivo de siniestros de atención médica (claim_attm) con la información contenida en la ventana.

•  Si la fecha de efecto del registro NO es igual a la fecha de efecto de la transacción:

• Se actualiza el registro correspondiente al archivo de siniestros de atención médica (claim_attm) a fin de colocarle como fecha de anulación la fecha de efecto de la transacción.

• Se agrega un registro en el archivo  siniestros de atención médica (claim_attm) con la información de la ventana y fecha de efecto igual a la fecha de efecto de la transacción.

• Si se está indicando un código de cliente asociado a la clínica diferente al que estaba previamente registrado, se actualiza el registro del archivo de clientes del siniestro (claimbenef) cuyo número-tipo corresponda al caso en tratamiento y tipo de beneficiario igual a clínica.

La información correspondiente al diagnóstico del caso en tratamiento se registra en el archivo de diagnóstico (cl_diagnostic).

• Si la fecha del diagnóstico no se encuentra registrada en dicho archivo:

• Se genera un registro en el archivo de diagnóstico (cl_diagnostic) con fecha de efecto del registro igual a la fecha de efecto de la transacción, correspondiente al caso en tratamiento.

•  Si la fecha del diagnóstico se encuentra registrada en el archivo de diagnóstico (cl_diagnostic):

• Si se esta eliminando el diagnóstico:

• Si la fecha de efecto del registro NO es igual a la fecha de efecto de la transacción se actualiza el registro correspondiente del archivo de diagnóstico (cl_diagnostic) a fin de colocarle como fecha de anulación la fecha de efecto de la transacción.

• Si la fecha de efecto del registro es igual a la fecha de efecto de la transacción se elimina el registro correspondiente del archivo de diagnóstico (cl_diagnostic).

• Si se está modificando el diagnóstico, se toma en cuenta la fecha de efecto del registro.

• Si la fecha de efecto del registro es igual a la fecha de efecto de la transacción, se actualiza el registro correspondiente del archivo de diagnóstico (cl_diagnostic) con la información del  diagnóstico.

• Si la fecha de efecto del registro no es igual a la fecha de efecto de la transacción , se actualiza el registro correspondiente del archivo de diagnóstico (cl_diagnostic) a fin de colocarle como fecha de anulación la fecha de efecto de la transacción. Se genera un registro en el archivo de diagnóstico (cl_diagnostic) con la información de la ventana y la fecha de efecto de la transacción.

Si la información correspondiente al código de la clínica o al código-cliente del médico no existe en la base de datos de clientes, se despliega un ventana solicitando los nombres y apellidos del cliente, una vez que el usuario ingresa estos datos, se crea en el archivo de clientes (client) como tipo de persona jurídica (clínica) o natural (médico), según corresponda.

 

Notas para el programador

En caso de suministrarse el código de la clínica, los datos referentes a código y nombre del cliente son mostrados al usuario. En el caso que el usuario incluya el código del cliente se verifica que:

• Si está registrado en el archivo de clientes (client) , se muestra el nombre del cliente. Si está    registrado en la tabla de proveedores (tab_provider), se muestra el código de la clínica, en caso contrario se blanquea el campo "clínica".  Se debe tomar en cuenta que a nivel del producto opcionalmente pueden asociarse clínicas, y en este caso, si el cliente indicado no está registrado en las clínicas del producto se debe enviar la validación correspondiente.

• Si no está registrado en el sistema, se permite al usuario registrarlo, para ello se despliega una ventana solicitando los nombres y apellidos de la persona, una vez ingresados estos datos, se crea en la tabla de clientes como tipo de persona jurídica,  y se blanquea el campo "clínica" pues en este caso  no está asociado a ninguna clínica en la tabla de proveedores.

En caso de suministrarse el código del médico, los datos referentes a código y nombre del cliente son mostrados al usuario. En el caso que el usuario incluya el código del cliente se verifica que:

• Si está registrado en el archivo de clientes (client) , se muestra el nombre del cliente. Si está registrado en la tabla de proveedores (tab_provider), se muestra el código del médico, en caso contrario  se blanquea el campo "médico".

• Si no está registrado en el sistema, se permite al usuario registrarlo, para ello se despliega un ventana solicitando los nombres y apellidos de la persona, una vez ingresados estos datos, se crea en la tabla de clientes como tipo de persona natural, y se blanquea el campo "médico" pues en este caso  no está asociado a ningún médico en la tabla de proveedores.

Las enfermedades se encuentran registradas en el archivo de enfermedades (tab_am_ill). El código de la

enfermedad debe ser validado considerando las exclusiones de enfermedades por compañía , las cuales se encuentran en el archivo de enfermedades excluidas en la compañía (tab_am_gex), y por póliza, las cuales están registradas en el archivo de enfermedades excluidas por póliza (tab_am_exc).

En los datos referentes a diagnóstico se debe tomar en cuenta que:

• La fecha indicada para el diagnóstico debe ser validada considerando que no se permite registrar una  fecha que ya existe para dicho diagnóstico según la fecha de efecto de la transacción.

• En caso de existir registros en el archivo de diagnóstico (cl_diagnostic) para el siniestro-caso en    tratamiento, se muestran al usuario, ordenados por el campo "fecha" (ddiag_date), de esta manera se  puede visualizar la historia del diagnóstico.

• Sólo se permite introducir valor en el campo "fecha" cuando se está registrando un nuevo detalle y descripción para diagnóstico, pues en caso de estarse modificando no se permite.

En el caso de la validación que se realiza para verificar la exclusión de enfermedades, se debe tomar en cuenta   que:

• Las enfermedades se codifican en cuatro (4) niveles. Los niveles inferiores dependen del nivel     inmediatamente anterior, de esta manera al excluir un código de nivel superior, se excluye automáticamente las enfermedades asociadas de niveles inferiores.

• Pueden haber exclusiones por producto, las cuales se encuentran registradas en el archivo de exclusiones de enfermedades por productos (tab_am_excprod), con código de tarifa igual a cero.

• Pueden haber exclusiones por póliza, póliza matriz y certificado. En el caso de póliza individual y certificado, se guardan las exclusiones en el archivo de exclusiones de enfermedades (tab_am_exc) con  código de tarifa igual a la tarifa asociada a la póliza - certificado. Y también pueden haber exclusiones por asegurado donde el código del asegurado es igual al asegurado para el cual se está declarando el siniestro.

• En las exclusiones de enfermedades también deben considerarse las fechas de exclusión de las mismas.

Cuando se especifique detalle del diagnóstico se hace un llamado a la ventana para la creación de notas con el tipo "Historia Clínica".

Campos

Título	Descripción
Diagnóstico	Indica el código de la enfermedad diagnosticada, que ocasiona el siniestro. A la derecha del campo se muestra la descripción de la enfermedad.
Rut cliente	Código del cliente asociado a la clínica. A la derecha de este campo se muestra el nombre del cliente.
Clínica	Código de la clínica u hospital que presta el servicio.
Servicio	Descripción del servicio. Valores posibles según tabla 277.
Médico	Código asociado al Médico tratante del caso.
Rut cliente	Código del cliente asociado al médico. Mas abajo de de este campo se muestra los apellido y nombre del cliente.
Inicio de enfermedad	Fecha aproximada del comienzo de la enfermedad. Este campo es utilizado en el cálculo del deducible tomando en cuenta si éste debe ser asignado por trimestre/enfermedad y trimestre.
Sistema de salud
Instituto privado de Salud (Isapre)	Si está seleccionado, indica que el sistema de salud del asegurado es "Isapre". Este campo se muestra seleccionado por defecto.
Instituto nacional de Salud (FONASA)	Si está seleccionado, indica que el sistema de salud del asegurado es "FONASA".
Otro	Si está seleccionado, indica que el sistema de salud del asegurado es otro distinto a los anteriores. En este caso, en el campo de edición adjunto, se indica su descripción.
Diagnóstico
Sel	Este campo permite seleccionar un diagnóstico para ser modificado.
Fecha	Fecha en que se realiza el diagnóstico.
Descripción	En este campo se indica una breve descripción del diagnóstico efectuado al paciente.
Detalle del diagnóstico	En este campo se incluye una descripción amplia del diagnóstico efectuado al paciente.
Estado	Estado del diagnóstico. A través de este campo se permite aceptar o rechazar un diagnóstico. Valores posibles según tabla 561.

Validaciones

Campo	Descripción	Error/adv
Diagnóstico	Debe estar lleno	04230
	No debe estar registrado en el archivo de enfermedades excluidas de la póliza	04140
	No debe estar registrado en el archivo de enfermedades excluidas de la compañía	04268
Clínica	En caso de poseer valor y que el producto tenga clínicas asociadas, debe estar registrada en la tabla de clínicas del producto	04358
Servicio	Debe estar lleno	04143
Inicio de la enfermedad	Debe estar lleno	04148
Sistema de salud	Si se indicó "Otro", debe indicar la descripción del mismo.	60442
Fecha	Debe estar lleno	04349
	No puede usar la misma fecha para varios diagnósticos	04348
Descripción del diagnóstico	Debe estar lleno	04350
	Debe incluir el diagnóstico	04147
Estado	Debe estar lleno	10826

Otros enlaces relacionados

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